案例四

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案例四

一般情况：求助者，女，20岁，汉族，大学在校生，相貌出众，因害怕异性的身体接触前来咨询。
求助者自述：我无法与男生交往，我害怕被男生拥抱，只要一提到要和我拥抱，我就全身发抖、心跳加快、全身肌肉紧张。我也曾经暗下决心，不害怕，但是屡屡受挫。因而十分沮丧。旷日持久，便自卑自怜，甚至看到电视或别人提到“拥抱”二字都会胆战心惊。去年考上某大学，先后结识三位男友都是因为拒绝身体接触而分手。我已经到了结交男朋友的年龄，父母也经常问起，我现在感觉对爱“无能”，没有过性生活经历。与异性相处时，通常感受到压力。希望您能帮助我。
心理咨询师观察了解到的情况：求助者表现的有礼貌，表情羞愧。喜欢白色、粉红色衣服。喜欢结交心地善良、不会使小心眼并且助人为乐的朋友。
求助者父母都是知识分子，独生子女，她自幼懂事听话，不爱多讲话，只有少数女同学可以谈心。母亲（3年前去世）对她很严厉，也很爱她。高中以后，当有陌生人在聊天的场所，感到很闷，几乎不出声，除非他们主动问她。和熟悉的人聊天，很健谈。
心理咨询师通过咨询过程了解到，在求助者13岁的一个夏天，求助者在学校窗台望景，当时学校放假了，教室和校园里没有人，班里有个男孩子过来和她聊天，突然搂住她乱摸，强行吻她，求助者为了逃脱就向他的喉结处狠狠的按下去，他顿时喘不过气来就放开了，上衣已经被他解开了。她吓得浑身发抖，就奋力逃跑，当时学校微机室房开着，里面有学习的学生，跑到那里，他才走掉。后来那段时间无论是谁，哪怕是爸爸拍她一下，她都吓得直哆嗦。别人总说她是个“胆小鬼”。16岁的一天观看电视剧中男生强吻女生的场景，吓的抖个不停。
经心理咨询师的帮助，求助者最终摆脱了对与异性身体接触的恐惧。
请依据以上案例，回答以下问题：
1．对该求助者的诊断及诊断依据是什么？（20分）
答：(1)对该求助者的诊断是心理异常、神经症、恐怖性神经症。
(2)诊断依据如下：
①根据病与非病三原则，求助者的主客观世界并不统一，表现为求助者对本不该引起恐怖情绪的事物的极度恐怖。因此，求助者属于心理异常。
②求助者对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉的异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此，排除精神病。
③求助者的临床症状以恐惧为主，对与异性身体接触有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避是突出症状；内容泛化，病程较长，社会功能已受损，因此，求助者符合恐怖性神经症的诊断。
2．试分析造成求助者心理问题的原因是什么？（15分）
答：求助者的心理问题是由生物学因素、社会性因素和心理因素共同作用的结果。
(1)生物学因素
求助者为20岁的女性。
(2)社会性因素
①早年的创伤性事件：求助者13岁遭受的性骚扰对求助者幼小的心灵造成了极大的伤害；求助者16岁观看电视剧中男生强吻女生的情景，唤起了求助者之前的痛苦记忆，使她的心灵又一次受到了伤害。
②家庭教养方式：母亲对求助者很严厉。
③求助者的朋友较少，无法得到社会支持系统的有效帮助。
(3)心理因素
求助者的性格比较内向，不善于与陌生人沟通。
3．心理咨询个案应包括哪些内容？（15分）
答：心理咨询个案应包括的各项内容如下：
(1)-般背景资料，如性别、年龄、民族、职业、职务，、职称、文化程度、婚姻状况、联络方式等。
(2)来访原因，如学习问题、工作问题、婚恋问题、情绪问题、个性问题、人际关系、子女教育、疾病困扰或求助者表达的其他重要问题。
(3)现主要症状，指当前问题或症状的程度、频率、发生时间及起因。
(4)家庭关系、人际关系、个人成长经历和社会支持体系。
(5)个人的情绪、个性特征、．兴趣爱好、自我认识评价及常用的应对方式。
(6)既往病史、家族病史，如注重可能有遗传或相互影响的精神、神经系统症状或心身反应特征。
(7)心理测试结果，如根据需要所做的智力、情绪、人格、适应性、心理健康状况、神经心理等测试结果。
(8)咨询师的一般印象，包括外貌、仪表、情绪、注意水平、防御方式、语言表达、理解能力、配合程度等。
(9)诊断与评价意见。
(10)处理意见与咨询方案。 ‘
(11)咨询各阶段及效果分析。
4．简述心理咨询的主要对象。（10分）
答：心理咨询的主要对象可分为三大类：精神正常，但遇到了与心理有关的现实问题并请求帮助的人群；精神正常，但心理健康出现问题并请求帮助的人群；特殊对象，即临床治愈的精神病患者。
(1)精神正常人群，在现实生活中会面对许多问题，如婚姻家庭问题，择业求学问题，社会适应问题，等等。他们面对上述自我发展问题时，需要做出理想的选择，以便顺利地度过人生的各个阶段；在这时，心理咨询师可以从心理学的角度，向他们提供心理学帮助，这类咨询，称为发展性咨询。
(2)精神正常，但心理健康出现问题并请求帮助的人，长期处在困惑、内心冲突之中，或者遭到比较严重的心理创伤而失去心理平衡，心理健康遭到不同程度的破坏，尽管他们的精神仍然是正常的，但心理健康水平却下降许多，出现了严重程度不同的心理问题，甚至达到“可疑神经症”的状态。这时，心理咨询师所提供的帮助，称为心理健康咨询。
(3)经临床治愈的精神病患者，他们的心理活动已经基本回复正常，转为正常的人，心理咨询可以帮助他们康复社会功能、防止疾病的复发。但是，对于临床治愈后的精神病人进行心理咨询和治疗时，必须严格限制在一定条件之内。有时必须与精神科医生协同工作。
5．对本案例需要做哪些鉴别诊断？（10分）
答：对本案例需要做的鉴别诊断主要有以下几个：
(1)与精神分裂症相鉴别
求助者的自知力完好，有主动求治的愿望，无逻辑思维的混乱，无感知觉的异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此，可以排除精神分裂症。
(2)与焦虑性神经症相鉴别
焦虑性神经症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床症状的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。焦虑性神经症的焦虑为原发症状，本案例中，求助者虽出现了一定的焦虑症状，但是焦虑是恐惧的继发症状，因此，可以排除焦虑性神经症。
(3)与抑郁性神经症相鉴别
抑郁性神经症的典型临床表现包括：情绪低落、消极悲观、兴趣减退，有自杀企图和自杀行为，本案例无此典型症状，因此，可以排除抑郁性神经症。
6．针对本案例，你认为应拟定的咨询目标是什么？（10分）
答：心理咨询目标应该是从一般、普遍、宏观、远期的目标到特殊、具体、微观、近期的目标这样一个连续体。心理咨询的具体目标的着眼点是求助者状态的调整，心理咨询的终极目标的着眼点是求助者人格的完善。
(1)本案例应拟定的具体目标：①改变求助者对异性的恐惧心理。②改善求助者的人际交往状况。
③减轻负性生活事件对求助者的影响。
(2)本案例应拟定的终极目标：完善求助者的人格，帮助求助者充分发挥自己的潜能，更好的适应生活。
7．试述有效的咨询目标的特点。（10分）
答：一个有效的咨询目标，应该具有以下特点：
(1)具体
目标不具体，就难以操作和判断，目标越具体，就越容易见到效果。比如，消除初次约会的焦虑，能正常入睡等。有时候，求助者的目标可能比较模糊或抽象，比如，希望更有能力。这时，咨询师就应该和求助者共同讨论希望更有能力的标准是什么，现在哪些方面不足，有哪些因素阻碍，需要发展哪些能力等。经过分析，使求助者模糊的目标逐渐清晰起来，通过一个个具体的步骤来实施。这也是大目标与小目标的关系，大目标要分解成不同层次的小目标，通过达成小目标而累积成大目标。所以，具体目标是应该受终极目标指引的具体目标，而不是孤立的具体目标。
(2)可行
目标没有可行性；超出了求助者可能的水平（如没有体育才能的人想成为体育明星），或现有的可能水平（如不及格者想一下子达到优秀水平），或超出了咨询师所能提供的条件等，则目标就很难达到。此外，经济条件等因素也会成为影响可行性的因素。对于不可行的目标，咨询师要帮助重新修订以符合实际，比如调整目标或把目标分解为可行的一个个具体目标。对于由于咨询师的原因而难以达到目标，也要同求助者讲清，重新制定目标或中止咨询或转介给合适的咨询师。
(3)积极
这一条容易被人们忽视，但意义很大，目标的有效性，在于目标是积极的，是符合人们发展需要的。有些目标虽能解决求助者的问题，但却是消极的，那就是不足取的。
(4)双方可以接受
一般来讲，咨询目标应该由双方共同商定。无论是求助者提出或咨询师确定的咨询目标，最好是双方都可接受的。若双方的目标有差异，则应通过双方交流来修正。若无法协调，应以求助者的要求为主。若咨询师无法认可，也可中止咨询关系或转介给别的咨询师。
(5)属于心理学性质
对于不牵涉心理问题的来访，一般不属于心理咨询范围。心理咨询主要涉及心理障碍问题、心理适应问题、心理发展问题。对于有躯体疾病又有心理问题的求助者，心理咨询的目标并不是解决躯体疾病，而是针对躯体疾病引起的心理不适，或者针对引起躯体疾病的心理因素。此时心理学的目标和医学的目标会有联系，但两者仍有明显差异。在医疗部门，虽然也会涉及心理咨询的思想和方法，但本质上是医学模式的。而心理咨询中，虽然有时也需要药物或其他医疗手段的辅助，但主要的和首要的是心理学的方法。
(6)可以评估
目标无法评估，则不称其为目标。及时评估，有助于看到进步，鼓舞双方信心，可发现不足，及时调整目标或措施。当然，咨询目标的达成，有些可直接表现为行动，有些则可能是观念的转变，情感的调节，后者亦可用心理测验量表评定。
(7)多层次统一
咨询目标是多层次的，既有眼前目标，又有长远目标；既有特殊目标，又有一般目标；既有局部目标，又有整体目标。有效的目标应该是多层次目标的协调统一。只重视眼前的局部的目标，虽可促进求助者的变化，但其改变可能是个别的、局部的、表面的、甚至是暂时的。只有把这些变化纳入到一个更庞大的发展系统中去，才能促进求助者发生本质的变化。
8．实施厌恶疗法应当注意什么？（10分）
答：厌恶疗法是用令人厌恶的刺激抑制或清除不良情绪反应及与之有关的适应不良行为的一类行为治疗方法。实施厌恶疗法应当注意的事项主要有：
(1)不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。
(2)如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。
(3)靶症状要单一而且具体。例如一位酗酒成瘾者要求戒酒，尽管他同时还有吸烟等不良嗜好，咨询师只选择饮酒行为作为靶症状，这称为症状单一。而且必须针对他最常饮用的某种酒，即一定的酒精浓度和一定的量，这称为具体。另外，动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射。例如人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，诒疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜。否则针对喝酒的厌恶治疗会株连到吃菜，以至于治疗后吃菜时也产生厌恶反应。
(4)厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。