案例七

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案例七

一般资料：求助者，女，18岁，高二学生，肤色白净、体态正常，家中独女，父母为私营企业主，父母均为初中文化，家庭基本和睦。
求助者主诉：马上又要考试了，不想读书，又怕父母失望；不想看书，也没什么精神，干什么都没有兴趣，觉得自己没用。早上醒来时最难受，晚上好一点。总觉得压力很大，晚上睡不着，早晨很早就醒了，吃东西也没什么胃口。
求助者自述：从小随父母生活，因其父母深感文化水平低，在社会上做事十分艰难，故对她管教很严，对其学习成绩的要求甚高。因经济条件较好，物质生活十分优越。求助者从小表现温顺乖巧，比较胆小，已经习惯按照父母指定的轨道来生活，很少自己拿主意。小学四年级时，有一次数学考试不足90分，被父母责骂并撕毁了试卷。
进入初中以后，求助者开始了寄宿。刚开始生活极不适应，时常哭泣，但不敢向父母提起，害怕受到责备，后在老师和同学的帮助下慢慢好转。父母每逢周末来看望她，总是提着大包、小包的零食，但是除了学习，很少提及其他方面的问题，并且时常打电话给各位课任老师，问其学习方面的情况。
初一学习成绩还不错，初二第一学期的期中考试前一天晚上因受凉而感冒，第二天拖着乏力的身躯来到考场，在考场上脑子很乱，原来很熟练的知识也想不起来，当时心慌意乱，浑身是汗，勉强交了卷，结果可想而知。事后父母知道她生病，也没怎么说她，但从此以后，只要听老师说明天要考试，她就觉得心慌、焦急，到了晚上很难入睡，情况越来越差，成绩不断下降，也因此不愿与同学交往，怕别人看不起自己。
初中毕业后勉强进入当地一所重点高中（成绩比录取分数线差不多低20分，父母出了好几万块的赞助费），由于这一点，觉得很自卑，不愿与同学交往，没有什么朋友。她更觉得对不起父母，暗暗下决心调整自己，刻苦学习，坚持了一段时间，但由于重点学校高手云集，加之基础不扎实，她的成绩一直上不去，对学习失去了兴趣，对其他的事也提不起精神，情绪低落。焦虑、恐惧的心情日益加重，经常思考“考不好怎么办？”之类的问题。近来情况越来越严重，离期中考试还有一个月，她就非常紧张，晚上要到12点以后才能勉强入睡，早晨3、4点钟就醒了，觉得很痛苦。
咨询师观察和了解到的情况：
咨询师观察：内向，忧郁，无精打采，交谈过程中时常哭泣，手在不停地绞动。
父母主诉：在老师的建议下陪同女儿前来咨询，孩子的脾气越来越古怪，在学校不愿与老师、同学交流，回到家中，跟我们也没有什么话说，总是把自己关在房里。学习没有兴趣，成绩不断下降，不能问她学习的情况，一问就哭。
心理测验结果：
1．EPQ测验结果：结果有效；E: 40分；P：57分；N: 65分。
2．SAS测验结果：总分60
3．SDS测验结果：总分75
4．SCL - 90:焦虑：2.8、抑郁：3.5、敌对：1.8、恐怖：2.2、偏执：1.6、躯体化：2.2、人际敏感：
2.1、精神病性：1.4
经心理咨询师的帮助，求助者已摆脱了情绪低落，能够以健康向上的人生态度应对生活中的问题。
请依据以上案例，回答以下问题：
1．该求助者的主要症状是什么？（10分）
答：该求助者的主要症状包括：情绪低落、焦虑、恐惧、晚上要到12点以后才能勉强入睡，早晨3、4点钟就醒了。吃东西没有胃口。兴趣减退，自我评价低。昼重夜轻。
2．对该求助者的诊断及诊断依据是什么？（20分）
答：(1)对该求助者的诊断是心理异常、神经症、抑郁性神经症。
(2)诊断依据如下：
①根据病与非病三原则，该求助者的主客观世界是统一的，求助者的知情意是一致的，求助者的个性是相对稳定的。求助者对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉，妄想等精神病的症状，因此，排除精神病的可能。
②求助者的症状持续时间较长，内容已经泛化，精神痛苦无法自行摆脱，社会功能受损较严重，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在严重程度、精神痛苦程度以及社会功能受损程度的得分应为7分。求助者的心理冲突与现实的处境无关，没有明显的道德性质，因此，属于心理冲突的变形。因此，求助者属于神经症。
③求助者主要症状表现为：情绪低落、兴趣减退、焦虑、自我评价低、失眠早醒、昼重夜轻。符合抑郁性神经症的诊断。
④求助者的SAS结果显示：求助者有中度焦虑，SDS结果显示：求助者有重度的抑郁。SCL - 90结果显示：求助者的主要症状是抑郁，同时伴有焦虑、恐怖、躯体化、人际关系敏感等症状。心理测验结果支持求助者属于抑郁性神经症的诊断。
3．对该求助者需做哪些鉴别诊断？（15分）
答：对该求助者需做的鉴别诊断包括：与精神病相鉴别、与双相情感障碍相鉴别、与焦虑性神经症相鉴别。
(1)与精神病相鉴别：求助者对自己的问题有良好的自知力，有主动求医行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神障碍的症状，因此，可以排除精神病。
(2)与双相情感障碍相鉴别：双相情感障碍即躁郁症，其特点是躁狂状态与抑郁状态交替出现。双相情感障碍的抑郁发作期间，其症状与抑郁性神经症相同。本案例求助者的症状持续时间较长，没有明显的躁狂发作，因此，可以排除双相情感障碍。
(3)与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床症状的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。焦虑性神经症的焦虑为原发症状，本案例中，求助者虽出现了一定的焦虑症状，但是焦虑是抑郁的继发症状，其主导症状为抑郁。因此，可以排除焦虑性神经症。
本案例中，求助者表现出的失眠早醒、昼重夜轻是抑郁症的典型症状。
4．本案例还需了解求助者的哪些情况？（10分）
答：本案例还需了解的求助者的情况如下：
(1)该求助者的恋爱情况；
(2)该求助者以往解决问题的行为模式；‘
(3)该求助者的早年回忆，有无负性情绪记忆；
(4)该求助者对未来的希望；
(5)该求助者性欲的发展及性生活的相关情况；
(6)该求助者的生活状况；
(7)该求助者的社会交往情况；
(8)该求助者的娱乐活动；
(9)该求助者个人内心世界的重要特点；
(10)该求助者目前的身体状况；
(11)该求助者有无重大疾病史；
(12)该求助者有无家族病史。
5．在咨询过程，影响资料可靠性的因素有哪些？（10分）
答：在咨询过程中，影响资料可靠性的因素有以下几个方面：
(1)过分随意地交谈
咨询时的倾向性很可能给求助者形成暗示，造成求助者的自我评价和环境判断的失真，这对所获资料的可靠性有重大影响。
(2)收集资料者与进行决策者的相互关系
同一个咨询机构中，收集资料者如果也是后来的决策者，那么，咨询师的早期印象可能影响最终诊断和咨询决策。可是，如果一个人收集资料，另一个人去做决策，又往往发生对资料的理解错误，所以，最好的办法是把两者结合起来。
(3)求助者的阻抗和自我保护倾向
资料的收集并不是一件容易的事，因为求助者都是有个性特点的人，要求他们提供自己的生活情境、生活历史和坦率说明自己的感情，经常会出现阻抗或言不由衷的情况。面对一位陌生人，在一个陌生的环境里坦白地暴露自己，那不是任何人都能做到的。咨询时必须考虑求助者的这种处境，要根据情况，灵活地做出交谈计划，以决定在什么时候、什么地点了解求助者的生活状况和内心世界是适宜的，什么时候这样做是有害的。如果忽略了这一点，资料收集工作十有八九要失败。
(4)早期印象的影响
对初期印象和后来新资料之间的矛盾，假若处理不当，会影响诊断与咨询。在会见求助者时，最初印象的形成是相当快速的，密尔在1960年曾做过这样的研究，他让临床心理学家在每次会见和治疗后，尽4陕地给求助者一个评定，以确定心理学家对求助者的印象。这一研究发现，第三次会见时便形成了很牢固的印象，第一次见面时的初始印象和第三次以后说出的印象相关甚高，非常接近；社会心理学的研究也表明，早期的印象，特别是不好的印象是很难改变的。这种早期印象的形成，受咨询师主观态度的影响很大，所以，如果更符合客观实际的新资料与早期印象冲突时，咨询师必须尊重资料，不可固守自己的印象。咨询师应随时准备依据事实资料修正和调整自己的看法。
6．咨询方案应包括哪些内容？（10分）
答：咨询方案应由双方在相互尊重、平等的气氛中共同商定。一般来讲，包括以下内容：
(1)咨询目标：应该符合咨询目标有效性的七个要素。
(2)双方各自的特定责任、权利与义务：
①求助者的责任、权利和义务。
责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。
权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
②咨询师的责任、权利和义务。
责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
(3)咨询的次数与时间安排：一般每周1~2次，每次50分钟左右。具体次数与时间安排视求助者的具体情况而定。
(4)咨询的具体方法、过程和原理。
(5)咨询的效果及评价手段。
(6)咨询的费用：严格按照国家规定的收费标准执行。
(7)其他问题及有关说明：有特殊情况，应具体说明。
商定的心理咨询方案不是不变的，它可以随着咨询的进程而有所调整。
7．试述贝克提出的五种具体的认知治疗技术。（10分）
答：贝克提出的五种具体的认知治疗技术包括：
(1)识别自动性思维
由于这些思维已构成求助者思维习惯的一部分，多数求助者不能意识到在不良情绪反应以前会存在着这些思想。因此，在治疗过程中，咨询师首先要帮助求助者学会发掘和识别这些自动化的思维过程。更为具体的技术包括提问、指导求助者自我演示或模仿等。
(2)识别认知性错误
认知性错误即指求助者在概念和抽象性上常犯的错误。典型的认知性错误有任意的推断，过分概括化，“全或无”的思维等。这些错误相对于自动化思维更难于识别。因此，咨询师应听取并记录求助者诉说的自动性思想，以及不同的情境和问题，然后要求求助者归纳出一般规律，找出其共性。
(3)真实性验证
真实性验证即将求助者的自动性思维和错误观念视为一种假设，然后鼓励求助者在严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证。通过这种方法，让求助者认识到他原有的观念是不符合实际的，并能自觉加以改变。这是认知治疗的核心。
(4)去中心化
很多求助者总感到自己是别人注意的中心，自己的一言一行一举一动都会受到他人的品评。为此，他常常感到自己是无力、脆弱的。如果某个求助者认为自己的行为举止稍有改变，就会引起周围每个人的注意和非难，那么咨询师可以让他不像以前那样去与人交往，即在行为举止上稍有变化，然后要求他记录别人不良反应的次数，结果他发现很少有人注意他言行的变化。
(5)忧郁或焦虑水平的监控
多数抑郁和焦虑求助者往往认为他们的抑郁或焦虑情绪会一直不变地持续下去，而实际上，这些情绪常常有一个开始、高峰和消退的过程。如果求助者能够对这个过程有所认识，那么他们就能比较容易地控制自身的情绪。所以，鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控，就可以使他们认识到这些情绪的波动特点，从而增强治疗信心。这也是认知治疗常用的方法。
8．影响咨询效果评定的因素有哪些？（15分）
答：影响咨询效果评定的因素主要有以下几点：
(1)效果的标准问题
通常依靠求助者自己的报告或心理咨询师的报告来确定咨询效果，但两者都不一定是可靠的。
①求助者方面的标准。与躯体疾病不同，有心理问题者（特别是心理异常者）的报告并不都是可信的。有许多原因可以使求助者声称自己有所好转或已经痊愈了。临床心理学中的“您好一再见”效应在心理咨询中确实存在。
②心理咨询方面的标准。来自咨询师方面的标准，也有很多问题。疗效标准取决于各咨询学派的不同理论。精神分析学派将疗效部分地定义为能够在意识领域内体验到原先是潜意识的感受和思想，而行为主义学派则设法克服由特定境遇引起的症状，他们感兴趣的不是潜意识与意识体验的关系，而是患有广场恐怖症或社交恐怖症的求助者能不能走出家门，与人交往，感受交往的快乐。
(2)安慰剂作用
曾有某些研究报告表明，65个精神科求助者在给予无任何作用的“药物”之后，竟有一半人有显著的好转。研究者认为，这一现象是求助者对治愈的期望产生的。这种安慰剂效应在咨询上也是存在的。有人曾对安慰剂作用做过分析，认为例如经典精神分析的效应在于选择求助者、消除对罪恶感的疑虑、已经结束了咨询等因素。即选择过程使人们产生最大的咨询反应；消除疑虑强调了求助者没有白费时间，是水到渠成的成效；咨询即将结束，咨询能够告终就是证明求助者已经“治愈”了。
(3)相互作用的复杂性
在心理咨询过程中双方的交互作用是不停顿的，他们之间的关系对心理咨询产生的后果也是连续的。求助者在接受心理咨询的同时，也可能接受其他人的帮助，这就给评定咨询效果带来了另一个问题。咨询进程中的进步，或许是受益于其他人的帮助，或是生活处境的改善，而这种改善，也可以是心理咨询转变了求助者的态度和行为的结果。于是，产生咨询效果的原因确定起来就变得更复杂了。
(4)其他因素
在评定心理咨询效果时，除了上面讲到的困难外，还有其他值得注意的因素，如求助者预先经过选择的问题；诊断和咨询不够确切或错误的问题；用以说明咨询效果的被试样本问题；评定咨询效果所用的方法以及前述自然缓解问题等。