案例六

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案例六

一般资料：求助者，女，工人，已婚，45岁。
求助者主诉：求助者近来总是怀疑自己打嗝、胃胀是得了胃病，担心自己会病死，心情很坏，想哭、胸闷、发脾气、彻夜不眠。
求助者自述：由于工厂开始实行奖金制度，两年以前，求助者被指派负责审核工人的生产量，以便于决定工资奖金的发放。有几个工人不满意病人的审核，认为有误，当面指责病人欠公平。求助者虽找过领导，希望处理解决此纠纷，但无结果，因此忍气吞声。几天后，突然感到胸部发堵，胃胀，后背痛，出不来气，气憋在心里好像球似地堵在喉部，心里很着急，看中医用中药后胸闷较前稍减轻。求助者在家想洗澡，可是其母亲不放心，说：“你不能见水，否则会复发！”，这么一说，求助者马上手麻、抽动，同时心里更觉得烦躁，想摔东西，放声大哭，家人觉得病情严重，立刻把求助者送到医院诊治，住院几天后病情好转，出院几天后上班工作。可是上班后一看那几个辱骂她的工人，心里又受到刺激，又出现胸闷、打嗝等现象，并感到胸口像有一个大球堵着似的，心烦意乱，没法上班。不巧，这时求助者有一亲友患食管癌去世，求助者认为自己打嗝，胃胀，和这一亲友生前的情形一样，怀疑自己也患了胃病，饭吃不下，一直担心自己死后孩子可怜，心情更坏、想哭、发脾气，彻夜不眠，经内科医师全身检查，无异常。后求治于多家医院，经医院检查均未发现异常，求助者仍怀疑是检查错误，多方求医，经人介绍来做心理咨询。
经过心理咨询师的帮助，求助者的症状已经消失，回复了正常的工作和生活。
根据案例，请回答以下问题：
1．求助者心理、躯体方面的主要症状是什么？（10分）
答：(1)求助者心理方面的症状包括：
①认知方面：对自己的身体状态过分敏感，认为自己有病。
②情绪方面：心烦意乱、心情不好、想哭、发脾气。
③意志和行为方面：无法上班。
(2)求助者躯体方面的症状包括：打嗝、胃胀、手麻、抽动、胸闷。
2．该求助者的诊断及诊断理由是什么？（20分）
答：(1)对该求助者的诊断是心理异常、神经症、疑病性神经症。
(2)诊断理由如下：
①根据病与非病三原则，求助者的生理检查证明求助者身体健康，而求助者坚持认为自己患胃病，说明求助者的主客观失去了统一性，因此，求助者属于心理异常。
②求助者对症状有自知力，有主动求医的要求，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此，可以排除精神病。
③求助者初始反应强烈，持续时间长达两年，内容充分泛化，心理痛苦无法自行摆脱，已严重地影响了社会功能，根据许又新教授的神经症评分标准，应为6分以上。因此，求助者属于神经症。
④求助者的主要症状是高度敏感、多疑，尽管其全身检查显示无异常，但仍坚持求医。有反反复复的求医行为，有持久的内心痛苦不能自行解决，社会功能受损严重，因此，根据其临床主导症状可诊断为疑病性神经症。
3．试述临床资料整理归纳所包括的方面。（20分）
答：临床资料整理归纳主要包括以下几个方面：
(1)整理归纳一般资料（可列表填写），可参考以下提纲
①求助者的人口学资料：姓名、性别、年龄、出生地、出生日期；．职业、收入、经济状况、受教育状况；宗教、民族、婚姻状况（未婚、已婚、离异）；现住址、邻里关系、社区文化状况（商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区）、联系方式。
②求助者生活状况：居住条件；日常活动内容、活动场所；生活方式和习惯；近期生活方式有无重大改变。
③婚姻家庭：一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）；婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素；家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用；家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。
④工作记录：对工作的态度、兴趣、满意程度；是否改变过职业，理由何在。
⑤社会交往：社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容；与自己交往最多、最密切的人有几个；能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个；举例说明社交中的相互影响；社交中互相在道德和法律方面的责任感；参加集体活动的兴趣如何。
⑥娱乐活动：最令求助者感到愉快的活动；求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。
⑦自我描述：描述自己长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小；描述自己缺点时的言词、表情、语言、语调，是否夸大或缩小。
⑧求助者个人内在世界的重要特点：想像力、创造性、价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）、理想（已经付诸行动的理想）、对未来的看法。
在上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的其他资料另外列出，以供诊断时参考。
(2)按以下提纲，整理个人成长史资料（可列表填写）
①婴幼儿期：围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产。
②童年生活：走路、开始说话的时间；与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整；童年身体情况，是否患过严重疾病；童年家庭生活、父母情感是否和谐；童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为。
③少年期生活：少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生；少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么；少年期性萌动时的体验和对待；少年期有无严重疾病发生；少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、忌恨的事或人；少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何。
④青年期：青年期最崇拜的人是谁；爱情生活状况（有无失恋等）；最喜欢读的书籍；学习（包括升学）有无挫折；就业有无挫折；婚姻是否受过挫折；有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）。
⑤个人成长中的重大转化以及现在对它的评价。
(3)按以下提纲整理求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态
①精神状态：感知觉、注意品质、记忆、思维状态；情绪、情感表现；意志行为（自控能力、言行一致性等）；人格完整性、相对稳定性。
②身体状态：有无躯体异常感觉；求助者近期体检报告。
③社会工作与社会交往：工作动机和考勤状态（在校学生学习动机和考勤状况）；社会交往状况（接触是否良好）。
(4)对资料来源的可靠性予以说明
资料来源的可靠性，是指报告临床情况的人不是求助者自身，而是其亲友或转诊的中介人，由于亲友和中介人受专业知识、职业特点的影响，使他们对问题的客观性质不能按专业要求做出评价，所以，心理咨询人员应当去伪存真地审视这类资料。
①整理资料时，来自亲友和中介人的资料，应首先判断其真实程度并给以附加说明后，方可使用。
②中介人若是心理咨询人员，其提供的某些资料，很可能包括一些初步诊断性的结论，对这些结论性资料也应进一步核实，核实之后才能被视为可用资料。
(5)按资料的性质进行分类整理
在收集临床资料时，各类资料可能是互相交错的，如环境条件、个人情绪、表现、个人的看法等，可能是混杂在一起的。面对相互交错和混杂的资料，往往给思考、判断带来不便，所以，应按资料性质再加以整理，这样，可能使咨询人员更容易判断不同资料之间的纵向、横向以及逻辑关系。
4．怎样评估求助者一般心理健康水平。（10分）
答：评估求助者一般心理健康水平可以用郭念峰教授提出的十个标准，其基本内容主要包括以下几个方面：
(1)心理活动强度。这是指对于精神刺激的抵抗能力。这种抵抗力，即心理活动强度，主要和人的认识水平有关。一个人对外部事件有充分理智的认识时，就可以相对地减弱刺激的强度。另外，人的生活经验、固有的性格特征、当时所处的环境条件以及神经系统的类型，也会影响到这种抵抗能力。
(2)心理活动耐受力。这是指长期经受精神刺激的能力，也是衡量心理健康水平的指标。慢性的、长期的精神刺激，可以使耐受力差的人处在痛苦之中，在经历一段时间后，便在这种慢性精神折磨下出现心理异常，个性改变，精神不振，甚至产生严重躯体疾病。
(3)周期节律性。人的心理活动在形式和效率上都有着自己内在的节律性。如果一个人的心理活动的固有节律经常处在紊乱状态，不管是什么原因造成的，都可以认为他的心理健康水平下降了。
(4)意识水平。意识水平的高低，往往以注意力品质的好坏为客观指标。因为注意水平的降低会影响到意识活动的有效水平。思想不能集中的程度越高，心理健康水平就越低，由此而造成的其他后果，如记忆水平下降等也越严重。
(5)暗示性。易受暗示的人，往往容易被周围环境的无关因素引起情绪的波动和思维的动摇，有时表
现为意志力薄弱。他们的情绪和思维很容易随环境变化，给精神活动带来不太稳定的特点。
(6)康复能力。这是指从创伤刺激中回复到往常水平的能力。康复水平高的人恢复得较快，而且不留什么严重痕迹，每当再次回忆起这次创伤时，他们表现得较为平静，原有的情绪色彩也很平淡。
(7)心理自控力。情绪的强度、情感的表达、思维的方向和思维过程都是在人的自觉控制下实现的。观察一个人的心理健康水平时，可以从他的自我控制能力如何进行判断。为此，精神活动的自控能力不失为一个心理健康指标。
(8)自信心。当一个人面对某种生活事件或工作任务时，首先是估计自己的应付能力。一个人是否有恰如其分的自信，是精神健康的一种标准。
(9)社会交往。人类的精神活动得以产生和维持，其重要的支柱是充分的社会交往。社会交往的剥夺，必然导致精神崩溃，出现种种异常心理。
(10)环境适应能力。当生活环境条件突然变化时，一个人能否很快地采取各种办法去适应，并以此保持心理平衡，往往标志着一个人心理活动的健康水平。
5．确定会谈内容和范围所依据的参照点有哪些？（10分）
答：确定会谈内容和范围所依据的参照点有以下几个：
(1)求助者主动提出的求助内容。求助者主动提出的问题，咨询人员可以就事论事地将其确定为摄人性会谈的目标。与求助者交谈中，可以围绕这些问题收集有关资料。
(2)心理咨询师在初诊接待中观察到的疑点。依据求助者的情绪状态和含混的表达，求助者可能有自己未意识到的深层心理问题，此时应从了解求助者一般生活状况人手，进行摄人性会谈，把探索深层心理问题作为工作的目标。
(3)心理咨询师可以依据心理测评结果的初步分析发现问题，如MMPI的测评结果中抑郁分很高，这时就要把摸清引发抑郁情绪的原因定为会谈目标，去了解与此相关的各类问题。
(4)上级心理咨询师为进一步诊断而下达的会谈目标。
会谈目标中若有一个以上的内容，应分别处理。弄清其中的关系，把问题分清前后、主次，再依次提问，进行摄人性会谈。
6．引起求助者心理问题的主要原因有哪些？（10分）
答：求助者的心理问题是生物学因素、社会性因素和心理因素共同作用的结果。
(1)引发求助者心理问题的生物学因素
引发求助者心理问题的生物学因素，主要包括相应的躯体疾病，求助者的年龄及性别因素。对于本案例，求助者为45岁的女性，因此，应考虑更年期的因素。
(2)引发求助者心理问题的社会性因素
引发求助者心理问题的社会性因素，主要指相应的生活事件、求助者的人际关系以及生活环境。对于本案例，相关的生活事件包括：工人的指责、母亲的话语以及亲友患食管癌去世。
(3)引发求助者心理问题的心理因素
引发求助者心理问题的心理因素，主要指求助者的认知因素。对于本案例，求助者可能存在对疾病的错误认知。
7．使用求助者中心疗法时的注意事项有哪些？（10分）
答：使用求助者中心疗法时的注意事项有以下几点：
(1)求助者中心疗法体现了人本主义的哲学思想，是一种不断发展和变化的理论体系。罗杰斯本人提出不能把求助者中心疗法理论作为一个固定的完整的疗法，他希望别人把他的理论作为与咨询治疗过程如何发展相关的一种试探而不是教条，期望他的模型能够完善、开放与包容地发展。随着这一理论的发展，它的名称也几经变化，指导性的，求助者中心的，经验的，一直到以人为中心的。尽管这一理论在今天已逐渐吸收了很多新的理论概念和技术，但其基本的理论基础并没有改变。
(2)求助者中心疗法认为咨询治疗导向的首要责任在于求助者，求助者面临着决定他们自己的机会。咨询治疗总的目标就是共享经历，获取自我信任，发展内部评价资源，促进求助者自我成长。咨询师不能把具体目标强加给求助者，应让求助者自己选择自我价值和目标。这个理论目前的应用允许咨询师更广范围地表达他们的评价、反应以及心理咨询过程中的情感，而且咨询师必须全身心地投入这种咨询关系中。
(3)求助者中心疗法的一个潜在的局限是一些正在接受培训的初学者倾向于接受没有挑战性的求助者。由于对这种方法基本观念的错误理解，他们限制了自己的反应和咨询风格，只把精力放在了反应和倾听上。尽管真正的倾听求助者和做出反应并交流对求助者的理解是很有价值的，但是咨询的内容应不限于此。可以将人本主义的基本态度作为咨询师形成必备的干预技能的基础。
(4)求助者中心疗法的一些治疗理论，已经整合到现代心理治疗中，它关于心理咨询关系的理论，关于咨询师对求助者的共情、尊重、真诚的态度等已经变成了各种现代心理治疗方法的基本原理和技术。掌握求助者中心疗法所强调的基本原理应当成为当代心理咨询师素质培养的基础内容。
8．请简述寻找引发求助者心理与行为问题的心理因素的工作程序。（10分）
答：寻找引发求助者心理与行为问题的心理因素的工作程序如下：
(1)从个人心理发育史资料人手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。
(2)查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。
(3)分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。
(4)寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。
(5)分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。
(6)分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。
(7)分析有无深层主观因素——价值观（人生价值观）方面的问题。
(8)分析是否有心理发育停滞（钟友彬的认知一领悟疗法）。